O uso de inteligência artificial por hospitais e seguradoras de saúde está intensificando sua disputa de longa data sobre o pagamento de cuidados médicos. A inteligência artificial está exacerbando as batalhas entre seguradoras e hospitais. No mais recente sinal de que a IA está impulsionando custos mais altos de saúde, um grupo de seguradoras lançou um relatório na quinta-feira alegando que o uso de IA pelos hospitais foi responsável por quase 1 bilhão de dólares em despesas adicionais ao longo de dois anos.

Usando códigos para várias condições médicas, os hospitais apresentaram reivindicações para dezenas de milhares de pacientes que descreviam suas doenças como mais complexas em 2024 e 2025 do que em 2023. Apesar das condições adicionadas, não havia evidência de que os pacientes tivessem recebido tratamento diferente dos hospitais, de acordo com a análise da Blue Cross Blue Shield Association, que representa os planos Blue Cross estaduais. Usando ferramentas de IA, os hospitais estão coletando mais informações sobre seus pacientes e apresentando reivindicações maiores, disse a associação. "A codificação está mudando por causa desta tecnologia", disse Luke Chalker, vice-presidente sênior da associação.

Ao descrever os pacientes como tendo condições mais complicadas e adicionar um diagnóstico secundário, como anemia ou baixo sódio, os hospitais foram pagos em média quase 12.000 dólares a mais por caso. A IA se tornou uma ferramenta cada vez mais poderosa nas contínuas guerras de codificação entre companhias de seguros de um lado e hospitais e médicos do outro. Pressionados por legisladores em comissões do Congresso, executivos de empresas e autoridades hospitalares têm apontado o dedo uns aos outros pelos custos de saúde em espiral.

O Dr. David Brailer, executivo de tecnologia de saúde e ex-funcionário governamental de saúde, disse que a IA reduziria os custos das armas nessas batalhas de faturamento. Em um artigo recente na Health Affairs, uma revista acadêmica, ele previu que a IA provavelmente aumentaria os gastos gerais com saúde. O Dr. Brailer, que supervisionou o impulso do governo George W.

Bush para incentivar a adoção de registros de saúde eletrônicos, disse que os hospitais haviam aproveitado rapidamente essa nova tecnologia para faturar mais por serem mais capazes de documentar seus cuidados. "Não acho que haja algo intrinsecamente diferente na IA que escape às forças de mercado", disse ele. Assim como os provedores usam ferramentas sofisticadas de IA para dizer que seus pacientes estão mais doentes, as companhias de seguros têm sido acusadas de usar as ferramentas para atrasar ou negar cuidados. As empresas têm enfrentado intensa crítica por seu uso de IA ao exigir aprovação prévia de tratamentos e medicamentos.

Um novo programa piloto no Medicare que depende de tecnologia sofisticada para ajudar a determinar se certos tipos de cuidados devem ser cobertos tem sido atacado por alguns legisladores. Embora o Medicare e as seguradoras insistam que nunca negam cuidados sem supervisão de um profissional médico, as ferramentas estão aumentando o atrito geral entre as partes. Os pacientes muitas vezes ficam presos no meio, deixados com contas não pagas ou cuidados negados. "Todas as seguradoras estão usando IA para escanear nossos prontuários em busca de reivindicações para negar.

Pela mesma razão, estamos olhando os mesmos prontuários hoje", disse Dave Mazurkiewicz, diretor financeiro da Mc Laren Health Care, um pequeno sistema de saúde de Michigan. A Mc Laren compra tecnologia de IA da Smarter Dx, que recebe uma parte das receitas adicionais que gera. O Sr. Mazurkiewicz disse que a IA ajudou um médico a documentar melhor a condição de um paciente, como sugerir que o médico registre a gravidade da doença renal de um paciente para justificar um pagamento mais alto por cuidados.

Se um médico solicitasse um exame, a ferramenta poderia lembrar o médico que a falha em documentar um diagnóstico potencial desse exame o tornaria não faturável. Segundo o Sr. Mazurkiewicz, a Mc Laren aumentou sua receita em 1 milhão de dólares por mês através de sua adoção, adicionando aos seus pequenos lucros.